スリーカルテ整骨院

お聞かせ下さい

まずは、お名前などを教えて下さい

氏名
氏名(フリガナ)
生年月日
性別
郵便番号
都道府県
住所(市区町村)
住所(町域)
住所(番地)
住所(建物名)
電話番号
メールアドレス

ご来院目的をお選びください。

複数選択できます

  • 疲労を癒したい
  • からだに痛みがある/動かしにくいところがある(機能不全)
  • 根本から治したい
  • 美容をしたい
  • パーソナルトレーニングをしたい
  • その他
来院目的をご記入下さい

症状が出ている箇所に
○をつけてください。

指で触ると印がつきます。 やり直す

痛みはありますか?

  • はい
  • いいえ
ご記入下さい
ご記入下さい

イライラしたり倦怠感などありますか?

  • はい
  • いいえ
ご記入下さい
ご記入下さい

それらの症状はいつからありますか?

  • 今日
  • 最近
    何日前ですか?
  • ○ヶ月前
  • かなり以前から
何ヶ月前ですか?

現在の痛みを数字で表してください。

数字が大きほど痛いです

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 0

日常生活で困ることはありますか?

  • はい
  • いいえ
ご記入下さい
ご記入下さい

過去に病気・怪我、または同じ症状がございましたらご記入ください。

ご記入下さい

その他の症状・気になることがございましたら選択してください。

複数選択できます

  • 心臓病
  • 脳卒中
  • 高血圧
  • 糖尿病
  • 肝疾患
  • リウマチ
  • 喘息
  • 婦人科系
  • アレルギー
  • 妊娠
  • 生理不順
  • その他(フリー入力)
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当院を選んで頂いた理由をお選びください。

  • (家・会社)から近い
  • 受付時間
  • インターネット
  • 診療技術
  • 紹介
  • その他(フリー入力)
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その他ご意見ご要望ございましたらご自由に記入してください。

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注意事項

回答ありがとうございます
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